Эндодонтия и инструменты: применение ультразвука, лазера и других современных технологий

Стоматология SHiFA использует современные стоматологические установки VIP-класса от мирового лидера в области стоматологического оборудования немецкой компании KaVo Dental Gmbh & Co. KG. Оборудование фирмы KaVo отличается отличным внешним видом, высочайшим качеством и рядом важных функциональных возможностей, в том числе встроенных ультразвуковых аппаратов и систем «Анти-ВИЧ/СПИД/гепатит». «Система одной руки», которая используется в оборудовании KaVo, позволяет при помощи лишь одного движения установить стол с инструментарием так, как это необходимо, при этом руки врача остаются свободными, что позволяет ему максимально фокусироваться на пациенте. Кроме того, стоматологические установки KaVo гарантируют удобство проведения и должный уровень комфорта как для врача, так и для пациента.

Дентальный аппарат KaVo 3D eXam – это революция в стоматологической рентгенографии. Технология 3D eXam обеспечивает высочайшую точность планирования и качество лечения в области имплантологии, хирургии, ортодонтии и консервативной стоматологии. Аппарат идеально соответствует потребностям стоматолога и пациента.

Дипломированный специалист по эндодонтии

Директор постдипломной программы по эндодонтии, отделение эндодонтии госпиталя Шиба, Тель Хашомер, Израиль. Выпускник стоматологической школы Тель-Авивского Университета (1994). Дипломированный специалист по эндодонтии, Иерусалимский Университет Хадасса, кафедра эндодонтии 2003 год. Преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского Университета с 2003 годa пo 2010.

Экзаменатор Израильского стоматологического Научного совета на получение звания дипломированного специалиста по эндодонтии с 2009. Международный редактор журнала «Эндодонтия» с 2007. Член Израильского, Европейского и Американского обществ эндодонтистов.

Ведет семинары

Выпускник стоматологической школы Тель-Авивского Университета (1994). Дипломированный специалист по эндодонтии, Иерусалимский Университет Хадасса, кафедра эндодонтии 2003 год. Преподаватель кафедры эндодонтии Иерусалимского Университета с 2003 годa пo 2010.

Ведет семинары

Дентекс

Демократичные цены

Широкий спектр стоматологических услуг

Индивидуальный подход

Современные методики лечения

Безболезненное лечение

Команда высококлассных врачей

Услуги

Детская стоматология

Детская стоматология: индивидуальный подход к каждому ребёнку

Ортодонтия

Ортодонтическое лечение аномалий прикуса у взрослых и детей

Протезирование

Все виды протезирования зубов

Гигиена

Профессиональная гигиена полости рта, в том числе с использование аппарата Air Flow

Хирургическое лечение

Клиника предлагает осуществление следующих видов амбулаторного хирургического вмешательства

Имплантология

Новое направление в стоматологии, позволяющее успешно и надежно лечить адентию

Визиограф

Визиограф — компьютерный контроль лечения

Терапия

Широкий комплекс профилактических, диагностических и лечебных процедур, которые позволяют сохранить зубы пациента здоровыми на долгие годы

Лечение заболеваний десен

Лечение заболеваний десен, в том числе с использованием аппарата Vector

Детская стоматология

Здоровье детей в последнее время вызывает все более бурное обсуждение и одним из основных вопросов является стоматологическое здоровье. Стоматология детского возраста тесно связана с педиатрией, поэтому необходимо учитывать физическое и умственное развитие ребенка, соматические заболевания, а т.к. зачатки всех молочных и некоторых постоянных зубов формируются еще во внутриутробном периоде, и здоровье матери, особенности протекания беременности и многое другое. От состояния зубочелюстной системы зависит работа пищеварительной и дыхательной систем, развитие речи, общее развитие ребенка, а в последующем и взрослого человека, социальная значимость и многое другое. Очень часто родители заблуждаются, думая, что молочные зубы лечить не нужно, т.к. они все равно выпадут. Есть и такое мнение, что в молочных зубах нет корней и поэтому они болеть не могут. Это не верно. У молочных зубов есть и корни, и нервы и болят они не меньше постоянных. К тому же, молочные зубы намного быстрее поражаются кариесом и другими заболеваниями, что может привести и к поражению постоянных, еще не прорезанных, зубов. Кроме того, больной молочный зуб является постоянным источником инфекции и может стать причиной заболеваний других органов организма. За каждый молочный зуб надо бороться, это позволит в дальнейшем избежать множества проблем. После смены молочных зубов на постоянные детей и подростков не следует лечить во взрослой стоматологии, т.к. это может привести к необратимым последствиям. После видимого прорезывания постоянного зуба еще в течение двух-двух с половиной лет идет формирование корня. В каждый из таких периодов развития корня требуется определенное лечение определенными материалами. Во взрослых клиниках часто нет ни материалов, ни специалистов для такого контингента пациентов. Любую проблему проще и дешевле предотвратить, поэтому в профилактике стоматологических заболеваний детей должны принимать участие не только детские стоматологи, но и родители. Проводить профилактику можно и нужно еще во внутриутробном периоде. Сделать это просто – необходимо правильно питаться, тогда все необходимые вещества примут участие в закладке органов зубочелюстной системы, стараться меньше болеть и вовремя проходить диспансеризацию. В дальнейшем, когда ребенок родится, детского стоматолога необходимо посещать четыре раза в год, даже если его ничего не беспокоит, т.к. все процессы у детей идут намного быстрее. Но самое главное, что могут сделать родители, это с самого раннего возраста приучить ребенка к гигиене полости рта. В нашей клинике мы с радостью поможем Вашей проблеме. У нас есть все необходимое для лечения молочных зубов и постоянных зубов в различные стадии прорезывания и формирования корней. Проведем профессиональную чистку, объясним правильную методику чистки зубов, подберем средства по уходу за полостью рта. При необходимости проведем реминерализирующюю терапию, лечение препаратами серебра. Для лечения постоянных зубов у детей и подростков имеются высокоэстетичные материалы. Приходите к нам на профилактические осмотры, ведь всегда проще предотвратить заболевание, чем его лечить, а наши цены Вас приятно порадуют.

Ортодонтия

Про уникальную технологию исправления прикуса и неровных зубов при помощи «внутренних» линвальных брекетов рассказывает ортодонт нашей клиники — Воронцова Ольга Георгиевна

Протезирование

Ортопедическая стоматология – это раздел стоматологии, посвященный диагностике и лечению нарушений целостности и функции зубочелюстной системы путем протезирования. Так же следует помнить, что организм – это единая система, таким образом восстанавливая целостность и функцию зубного ряда мы предотвращаем целый букет заболеваний системы пищеварения («хорошо пережеванное – наполовину переваренное»). Ортопедическая стоматология занимается и коррекцией внешнего вида пациента. Зубные протезы подразделяются на съемные и несъемные. Несъемные зубные протезы – одиночные искусственные коронки и мостовидные протезы. При небольших дефектах твердых тканей зубов можно обойтись восстановлением только пломбировочным материалом, но при значительной потере, либо при полном отсутствии коронковой части зуба рекомендовано покрытие таких зубов искусственными коронками ( в первую очередь для придания целостности и снижения вероятности продольного перелома корня) Так же одиночные коронки рекомендованы на депульпированные зубы. При наличии дефектов зубных рядов ( от одного до трех отсутствующих рядом находящихся зубов) используются мостовидные протезы : фиксация производится на опорные зубы, а промежуточная часть восстанавливает дефект зубного ряда. Альтернативой опоры мостовидных протезов и одиночных искусственных коронок могут служить импланты ( полная имитация опорного зуба). При значительных дефектах зубных рядов, либо при заболеваниях пародонта ( тканей. окружающих зубы) целесообразно использовать съемные протезы, которые подразделяются на частичные и полные ( для частичного и полного восстановления зубного ряда соответственно). Конечно же, все вышеуказанное условно и схематично. И не следует забывать, что выбор ортопедической конструкции нельзя определить для себя из статей, форумов или по телефону… Необходима консультация врача. Чем раньше пациент обратится к стоматологу, тем меньше объем лечения, соответственно лучше результат и меньше финансовых затрат.

Гигиена

Это комплекс мероприятий, проводимых стоматологом, которые направлены на механическое удаление зубных отложений с поверхности зубов и из-под десны. Сюда входит профессиональная чистка зубов ультразвуком от зубного налета и камня, а также при необходимости профессиональное отбеливание зубов. Комплекс гигиенических процедур проводится как детям, так и взрослым и состоит из следующих процедур:

• осмотр и диагностика

• удаление зубных отложений

• полировка поверхности зубов

• обучение навыкам гигиены полости рта и подбор средств домашней гигиены полости рта.

Частота проведения чистки зубов, их отбеливания и других процедур профессиональной гигиены полости рта определяется врачом индивидуально для каждого пациента. Большинству людей рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта 1 – 2 раза в год. Кариес и заболевания пародонта развиваются лишь в условиях недостаточной гигиены полости рта. Снимать зубные камни также необходимо, как и лечить кариес. Плотный окрашенный зубной налет и зубные камни не могут быть полностью удалены при самостоятельной повседневной чистке зубов. Поэтому необходимо регулярно проводить гигиенические процедуры в условиях стоматологического кабинета — профессиональную чистку зубов ультразвуком.

Хирургическое лечение

Клиника предлагает осуществление следующих видов амбулаторного хирургического вмешательства:

• простое удаление зубов;

• сложное удаление зубов: дистопия, ретенезия зубов. сверхкомплектных зубов, гемисекция;

• удаление ретенционных кист, фибром, папиллом слизистой полости рта;

• кистэктемия, резекция верхушки корня по показаниям;

• пластика уздечки языка, губ;

• лечение одоптогенных воспалительный заболеваний- альвеолиты,

• лечение слюннокаменной болезни, удаление камня из протока;

• лечение артритов челюстных суставов.

Имплантология

Преимущества:
1. Красивые ровные зубы, внешне ничем не отличающиеся от настоящих.
2. Удобство в использовании. Вам не нужно снимать и устанавливать искусственную челюсть. Дентальные имплантаты не менее удобны, чем зубы, доставшиеся нам от природы.
3. Долговечность имплантатов, которые при правильном уходе смогут прослужить вам 25-45 лет.
4. В отличие от традиционных зубных протезов, имплантаты не требуют обтачивания и депульпирования соседних здоровых зубов, которые требуются для установки протеза. Кроме того он снижает нагрузку с соседних зубов, тем самым, сохраняя их.
5. Имплантация позволяет приостановить процессы атрофии(рассасывания)костной ткани, которые всегда присутствуют под любым съемным или несъемным мостовидным протезом в случае отсутствия зубов. Именно с этим связано снижение высоты прикуса, образование носогубных складок подбородочных морщин.
Если вы приняли решение воспользоваться преимуществами дентальной имплантации, вам также следует помнить и об «обратной стороне медали».

Среди недостатков дентальной имплантации можно выделить:
1.Успех дентальной имплантации, даже при полном соблюдении технологии, составляет 90-95%,но не 100%.По нашей статистике на каждые 1000 установленных имплантатов 15-20 имплантатов отторгаются. Чтобы более точно прогнозировать успех операции необходимы анализы крови, мочи (для исключения сопутствующей патологии) рентгенологическое исследование челюстей и пазух носа.
2. Для того чтобы имплантант служил вам долго, нужен хороший уход за полостью рта, регулярные гигиенические процедуры и посещения стоматолога.
3. Установка дентальных имплантантов, требует вашего времени и терпения. Иногда весь процесс может занимать несколько месяцев или полгода. Но, получив долгожданный результат, вы поймете, что ваши ожидания оправдались.
4. Финансовый фактор – решающий для многих пациентов. Никто не станет отрицать высокой стоимости данной процедуры, но, учитывая долговечность имплантата, будьте уверены, что все затраты окупятся с торицей. Более того на период акции «имплантация в Дентексе» цена на установку имплантатов самая низкая в Калужской области
Быть или не быть – решать вам. Но помните, что, один раз потратив время и деньги, вы навсегда забудете о проблемах больных зубов.

Визиограф

Рентген осуществляется на компьютерном радиовизиографе с высоким качеством изображения и лучевой нагрузкой в 10-15 раз ниже, чем на обычной пленке, что позволяет получать снимки без ущерба для здоровья. Использование визиографа является важнейшим для контроля качества лечения.

Терапия

Основной задачей любого практикующего доктора, является не только лечение различных форм кариеса и его осложнений, но прежде всего предупреждение их возникновения. Всегда легче заболевание предупредить, чем его долго и упорно лечить. Болезни зубов не возникают сами по себе из ниоткуда. Они являются следствием длительного воздействия и взаимодействия большого количества различных факторов. Основным неблагоприятным фактором возникновения всех форм заболевании являются микроорганизмы полости рта. Питаясь углеводами полости рта, они выделяют (как продукт жизнедеятельности) различные кислоты. Воздействие этих кислот на твердые ткани зубов, приводит к нарушению целостности твердых тканей и ведет к образованию кариозных полостей. Чем дольше воздействие кислот, тем глубже полость. И в один прекрасный день, когда полость доходит до пульпы (в быту до ”нерва”) возникают различного характера зубные боли. Эти формы заболеваний называются осложненными формами кариеса. Им необходимо длительное и кропотливое лечение, требующее от врача не только мануальных навыков, но и современных теоретических знаний. На все это уходит большое количество времени и средств. Чтобы не оседать в кабинете стоматолога надолго, нужно набраться смелости и решить все проблемы до их осложнений. Мы готовы ответить на любые ваши вопросы, объяснить любую ситуацию, разобрать любой клинический случай ради вашего здоровья и благополучия. Дорогие пациенты новых достижений вам, важных познаний, приятных удивлений.

Современные технологии в эндодонтии

Долгосрочный успех эндодонтического лечения тесно связан с адекватным очищением и качественной трехмерной обтурацией сложной системы корневых каналов. Вероятно, значительный процент неудач обусловлен наличием остаточной пульпарной ткани и недостаточным очищением каналов.

Эндодонтическая система состоит из пространств, легко доступных для мануальных и машинных файлов (основные каналы) и труднодоступных или недоступных пространств (дельта, боковые и вспомогательные каналы) (рис. 1, 2) .

Независимо от используемой техники, невозможно механически обработать все участки корневой системы. По этой причине необходимо биохимическое очищение. Современные эндодонтические методы лечения основаны на старых методах работы: без помощи операционного микроскопа, обычными NiTi-файлами, использование ирригации без активации.

В эндодонтическом лечении можно выделить этапы:

Вскрытие пульпарной камеры — наиболее сложная фаза в соответствии с литературой, поскольку ошибка на этом этапе может поставить под угрозу дальнейшую обработку. Вскрытие должно выполняться при постоянном увеличении и освещении.
Этап формирования с использованием новых модифицированных инструментов NiTi.
Этап очищения с помощью активации ирриганта.
Этап обтурации.
Конечно, лечение должно заканчиваться реставрацией.

После тщательного анализа данных рентгенологического и клинического обследования, можно приступать к эндодонтическому лечению.

Вскрытие пульпарной камеры

Первый шаг — изоляция операционного поля с помощью раббердама. Затем при постоянном увеличении и освещении мы должны приступить к вскрытию пульпарной камеры с помощью вращающихся инструментов и ультразвуковых насадок.

Основная функция операционного микроскопа (рис. 3) это способность различить две точки, которые находятся очень близко друг к другу. Человеческий глаз, по сути, не способен различать две точки, разделенные минимальным расстоянием 0,1 мм, он будет суммировать их как одно изображение. При использовании операционного микроскопа мощность разрешения увеличивается от 0,1 мм до 0,005 мм, что составляет 5 микрон и позволяет человеческому глазу различить больше деталей.

Ультразвуковые инструменты, включают различные типы насадок, которые имеют различные формы и длину (рис. 4) . Кроме того, с внедрением новых усовершенствованных источников ультразвука появилась возможность оптимизировать использование каждого типа насадки с возможностью управления частотой и амплитудой вибрации. Ультразвуковые наконечники гарантируют большую точность благодаря их уменьшенным размерам, которые обеспечивают больший обзор рабочего поля, чем вращающиеся инструменты.

Только после идентификации устьев (рис. 5) , возможно продолжить лечение.

Формирование с помощью новых модифицированных инструментов NiTi

Использование NiTi представляет собой поворотный момент в истории эндодонтии, фактически это позволило создать новые мануальные и ротационные эндодонтические инструменты с характеристиками, которые превосходили инструменты из нержавеющей стали. Сплавы NiTi, используемые в стоматологии, имеют одинаковый атомный состав Ni и Ti, соответствующий 55% по массе Ni и 45% по массе Ti.

Ближайшие события

Основными свойствами NiTi являются память формы и сверхупругость (или псевдоупругость), хотя в эндодонтии первая характеристика не используется. Сверхупругость или псевдоупругость, особенно полезна, потому что она придает сплаву способность изгибаться и приспосабливаться к форме канала, позволяя формировать канал во вращении, сохраняя центрированное положение даже при наличии акцентированной кривизны. Таким образом, отрицательные эффекты (перфорации, ступеньки) на исходной траектории канала минимизируются. Сверхупругое или псевдоупругое поведение зависит от изменения кристаллической организации. Несмотря на то, что использование NiTi предполагает ряд преимуществ, применение этих ротационных инструментов в эндодонтии может увеличить риск перелома по сравнению с использованием стальных инструментов.

Перелом вращающегося инструмента чаще всего зависит от сопротивления на изгиб. Сегодня в стоматологии существует множество инструментов NiTi, в этом исследовании мы использовали новый набор ротационных инструментов — ProTaper Next, так как их применеение при эндодонтическом лечении очень эффективно (рис. 6) .

ProTaper Next – инструменты пятого поколения, созданы по современной технологии M-Wire, с прямоугольным сечением и асимметричным центром вращения. Этот инструмент, вращаясь в канале, имеет большую режущую поверхность, чем инструмент с тем же калибром, квадратным сечением и симметричным центром вращения.

Прямоугольное сечение и асимметричный центр уменьшают контакт лопастей со стенками, обеспечивая большее пространство для мусора и повышая гибкость. Кроме того, новый сплав повышает стойкость к циклической усталости инструментов, позволяя работать с большей безопасностью даже в сильно искривленных каналах (рис. 7-10) .

Как показано в литературе, файлы не способны контактировать со всеми эндодонтическими пространствами, по этой причине необходимо активное очищение, чтобы максимально очистить сложную эндодонтическую систему.

3D-очищение

Наиболее распространенным ирригантом, используемым для очищения, является гипохлорит натрия. Несколько авторов описали различные методы повышения эффективности гипохлорита натрия, в том числе использование большего количества и предварительный нагрев.

Нагретый гипохлорит натрия обладает большей способностью растворять пульпарную ткань и очищать канал. Скорость, с которой происходит химическая реакция, растет с увеличением температуры, давления, активизации и концентрации. Поскольку давление внутри системы корневых каналов не может быть увеличено, можно ускорить очищение путем увеличения концентрации, нагрева и активизации.

Активизация легко достигается звуковыми или ультразвуковыми источниками (рис. 11, 12) . Концентрация растворов, доступных сегодня на рынке, для предотвращения возможных раздражающих реакций, не превышает 6%.

Так что перейдем к нагреву. Обычно раствор предварительно нагревают до температуры 50°. Предварительно нагретые растворы имеют ограниченную пользу, так как быстро стабилизируются при комнатной температуре.

Новая методика нагрева гипохлорита натрия: рабочий протокол

Гипохлорит натрия имеет температуру кипения 96°-120°. Мы используем нагревающий плаггер (System-B или аналогичный). Температура устанавливается на 150°. Используемый плаггер будет 30/04, так что рабочая длина может быть легко достигнута без чрезмерной подготовки.

Корневой канал заполняется гипохлоритом натрия через эндодонтическую иглу. Плаггер вводят до уровня не более -3 мм от рабочей длины, а затем активируют. Каждый цикл активации длится 5 секунд с дальнейшими интервалами по 5 секунд. Во время активации плаггер совершает короткие движения вверх и вниз на несколько миллиметров, чтобы встряхнуть ирригант.

Наиболее важным аспектом является отсутствие контакта со стенками канала во время активации плаггера. После каждого цикла ирригант заменяется свежим раствором, чтобы иметь большее количество гипохлорита с активным хлором. Цикл активации повторяется 5 раз. Во время каждой активации пары всасываются канюлей.

Основным показателем является нагрев наружной поверхности корня в корональной, в средней, апикальной третях и на уровне апикального отверстия. При активации ирриганта, инфракрасным термометром (разрешение 0,1°) измеряли температуру на наружной поверхности корня. При использовании значений, выставленных в рабочем протоколе, не было обнаружено внешнего нагрева выше 42,5°. Таким образом, можно избежать температур, близких к 47°, опасных для периодонтальной связки. После химико-механического очищения (рис. 13-15) , приступаем к трехмерной обтурации с помощью термопластичной гуттаперчи.

Обтурация корневого канала

Важно подчеркнуть, нагревающий плаггер должен быть доведен примерно до уровня -3 мм от рабочей длины, чтобы получить адекватную термопластичность апикальной гуттаперчи.

Выводы

Положительные результаты, отмеченные в данных клинических случаях, демонстрируют, как использование современных технологий, операционного микроскопа, ультразвуковых наконечников, вращающихся файлов нового поколения, систем, улучшающих очищение, и методов трехмерной обтурации, имеют важное значение для предотвращения ятрогенных патологий и получения воспроизводимых результатов.

Конечно, необходимы дальнейшие исследования, однако клинические случаи, выполненные с использованием этих технологий и методов, показали очень хорошие результаты, особенно при лечении зубов, с выраженными периапикальными поражениями и значительно искривленными каналами.

Альфредо Иандоло, доктор стоматологии, профессор Кафедры неврологии, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, Италия, Неаполь

A. Iandolo, DDS, professor, Department of Neuroscience and Reproductive and Odontostomatological Sciences, University of Naples Federico II, Italy, Naples

Modern technologies in Endodontics

Аннотация. В эндодонтии для достижения успеха необходимо полное химико-механическое очищение системы корневых каналов, которое достигается путем адекватной трехмерной обработки эндодонтического пространства. Сегодня, благодаря таким современным технологиям, как операционный микроскоп, ультразвуковые наконечники, устройства для активации антисептика и трехмерной обтурации с помощью термопластифицированной гуттаперчи, можно получить удовлетворительные результаты. Это исследование показывает все технологии, которые доступны сегодня для увеличения химико-механического очищения и обтурации сложной эндодонтической системы. Положительные результаты, отмеченные в этих клинических случаях, демонстрируют, как использование современных технологий необходимо для предотвращения ятрогенной патологии и обеспечения воспроизводимых результатов.

Annotation. In Endodontics, a complete chemo-mechanical cleansing of the root canal system is essential to achieving success, which is gained through adequate tridimensional obturation of the endodontic space. Today, thanks to modern technologies as Operative Microscope, ultrasonic tips, M-Wire Files, devices to activate irrigation and tridimensional obturation performed with thermo plasticized gutta-percha, satisfactory results can be obtained. This study shows all the technologies that are available today to increase the chemomechanical cleansing and obturation of the entire and complicated endodontic system. The positive results highlighted by these clinical cases demonstrate how the use of modern technologies are essential to avoid iatrogenic injury, and guarantee, on the other hand, safe and reproducible results.

Ключевые слова: Эндодонтия, трехмерная обтурация, активация гипохлорита натрия, NiTi-файлы.

Keyword: Endodontics, three-dimensional obturation, activation of sodium hypochlorite, NiTi files.

Лазер в стоматологии: при каких заболеваниях и как используется

Современные технологии находят все более широкое применение в медицине. Сегодня лечение пародонтита лазером – обычное дело. Целебные свойства узконаправленного потока энергии проявляются в стоматологии, создавая возможности быстрого и безболезненного лечения зубов. Способствует росту популярности этого метода широкий спектр услуг, предоставляемых с его помощью, в совокупности с относительной ценовой доступностью.

Области применения стоматологического лазера

Лазерный луч производит следующие полезные эффекты:

противовоспалительный;
стерилизующий;
биостимулирующий;
обезболивающий.

Попадая на поверхность ткани, луч мгновенно превращает жидкость в пар, который подобно микроскопическому взрыву целенаправленно послойно разрывает межмолекулярные связи. Одновременно в зоне воздействия погибают все микроорганизмы. Для того, чтобы не страдали здоровые клетки, используется струйное воздушное и водяное охлаждение, служащее также для вымывания (выдувания) удаленных фрагментов.

Для лечения каждого вида заболеваний применяется специальный тип лазерного оборудования. Примеры:

Эрбиевые и диодные установки используются против кариеса и для обработки твердых тканей зуба.
Газовые полупроводниковые приборы отлично зарекомендовали себя при проведении физиотерапевтических и рефлексотерапевтических процедур.
Диодные лазеры характеризуется хорошими кровоостанавливающим эффектом и нашли свое применение в хирургии.

Назначение каждого прибора определяется длиной волны излучения и его интенсивностью. Например, биостимуляция требует выделения энергии от 10 – 100 мВт/см?, а противовоспалительный эффект обеспечит мощность 100 – 200 мВт на квадратный сантиметр.

Преимущества лазера

Благодаря мягкости воздействия лазерное оборудование эффективно при решении почти всех стоматологических проблем. Бормашину он заменяет не всегда, но удачно дополняет ее работу, так как может самостоятельно определять пораженные участки, в том числе и те, которые трудно выявить невооруженным глазом. Дело в том, что здоровая ткань зуба влаги не содержит, а потому в ней не может происходить закипание. Многие стоматологические проблемы устраняются буквально за несколько минут и не требуют повторного визита к врачу.

Луч очень тонок и способен проникать в микрополости, требующие при других обстоятельствах рассверливания бором. Направленность излучения к нужному месту осуществляется посредством гибкого и очень тонкого кварц-полимерного волновода. Сам аппарат оснащен компактной эргономичной головкой, которой обученный врач легко управляет.

Еще одно достоинство лазера состоит в том, что обработанная им поверхность приобретает небольшую шероховатость, что во много раз улучшает адгезию пломбировочного материала. Надежная фиксация практически до нуля снижает вероятность рецидива.

Проблемы, устраняемые лазерным лучом

Указанные свойства позволяют применять лазер для принятия следующих терапевтических мер:

удаление зубных камней;
лечение от заболеваний пародонта (гингивита и пародонтита);
избавление от последствий кариеса и гранулемы.

Дезинфицирующий и биостимулирующий эффект применения лазерного стоматологического оборудования дает возможность бороться со следующими инфекционными заболеваниями:

герпесные сыпи на губах;
афтозный стоматит;
язвы;
болезненные растрескивания в углах рта.

Практикой подтверждена высокая эффективность лазерного оборудования при выполнении следующий терапевтических процедур:

снижение чувствительности эмали и ее отбеливание;
запечатывание фиссур в детских зубах и исправление клиновидного дефекта;
установка имплантатов;
исправление различных дефектов ротовой полости.

Следует отметить, что избавление от столь опасного заболевания, как гранулема посредством лазерного луча не сопровождается удалением зуба, а может вестись консервативно, методом трансканального диализа:

после анализа рентгеновского снимка и внешнего осмотра ставится диагноз;
канал (или пломба, если она была ранее установлена) вскрывается, расширяется и обрабатывается асептическим материалом;
волновод, подсоединенный к лазерному излучателю, вводится в подготовленный канал;
гранулема подвергается направленному воздействию луча в течение нужного времени;
жидкость внутри гранулемы испаряется, капсула сужается, корень зуба стерилизуется;
каналы дезинфицируются и запечатываются;
накладывается адгезивный и пломбировочный материал.

Далее, если в этом есть надобность, производятся работы по моделированию коронки и ее установка.

Применение анестетиков и антибиотиков сводится к минимуму, что очень важно при лечении детей и взрослых, склонных к аллергическим реакциям.

Лечение пациентов лазером возможно на начальной степени пародонтита и проводится в следующей последовательности:

После диагностики врач удаляет налет и твердые отложения, в том числе под десной;
На обработанные участки наносится фотодитазин, который через 10 минут смывается;
Лазерный излучатель направляется на поддесневую область.

Лечебный курс предполагает проведение двух сеансов с полугодовым перерывом.

Достоинства лазерной стоматологии

Одним из важнейших достоинств стоматологического лазерного оборудования по праву считается отсутствие механического воздействия. Неприятные ощущения, свойственные для обработки бормашиной исключаются, как и возникновение микроповреждений, сопряженных с вибрацией.

Все операции бесшумны, а ведь именно жужжание бормашины часто приводит в стрессовое состояние пациентов.

При лазерном лечении мягких тканей десен места рассечений рубцуются намного быстрее, чем при использовании обычных хирургических методов, так как надрез стерилизуется и мгновенно запаивается. Продолжительность всех операций существенно сокращается.

Лазер оказывает мощное заживляющее воздействие при удалении зуба. Сама операция проводится обычными инструментами, как всякая другая экстракция, но рассеченные лучом лоскуты ткани при этом травмируются минимально, что существенно снижает интенсивность кровотечения и ускоряет заживление.

Лазер применяется и в протезировании, для формирования уступа над десной, где ткань зуба переходит в коронку. Линия получается очень четкой, а результат радует своим высоким качеством.

Главным преимуществом применения лазера в имплантологии является прецизионная тонкость луча, сужающая размер наносимой пациенту хирургической травмы. Поврежденные капиллярные кровеносные сосуды запаиваются мгновенно за счет направленного термического воздействия.

Лазерное отбеливания основано на принципе расщепления пигментов в дентине, что приводит к практически полному обесцвечиванию всех красящих веществ, глубоко внедрившихся в структуру эмали.

Все лучшее – детям

Лазерная терапия успешно применяется в борьбе с кариесом даже молочных зубов, правда, только на начальной стадии поражения. Желательно, чтобы ребенку исполнилось хотя бы семь лет, но усидчивые и спокойные дети могут воспользоваться преимуществами новейшей технологии и в более юном возрасте.

Для лечения маленьких пациентов действуют следующие правила:

необходимо использовать исключительно оборудование с возможностью регулировки мощности излучения;
при проведении процедур возможно ощущение незначительного покалывание, о чем ребенка нужно предупредить.

Все остальные преимущества лазерной стоматологии общие для детей и взрослых пациентов.

Эндодонтия и инструменты: применение ультразвука, лазера и других современных технологий

Введение. Пульпит и периодонтит – это заболевания, которые приносят не только боль пациенту, но и требуется длительное лечение. Врач проводит лечение в несколько посещений, так как лечение трудное и длительное. Современная медицина находит способы безопасного, эффективного и быстрого лечения. Создаются новые методы медикаментозной обработки корневых каналов, создаются новые аппараты, эндодонтические инструменты. Сегодня существуют множество новых методов в препарировании полости зуба, в инструментальной и медикаментозной обработке, в пломбировании. Этот прогресс значительно улучшает эффективность лечения . Для проведения эндодонтического лечения существует следующая последовательность действий: 1) раскрытие полости зуба; 2) выявление и расширение устьев корневых каналов; 3) определение рабочей длины корневых каналов; 4) механическая обработка корневых каналов; 5) медикаментозная обработка; 6) пломбирование корневых каналов 1.Раскрытие полости зуба. Наиболее современные инструменты для раскрытия полости зуба: бор Говарда–Мартина и бор с атравматичной верхушкой. Бор с атравматичной верхушкой имеет гладкую поверхность верхушки бора, что позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба. Бор Говарда–Мартина – алмазный, конический бор, на верхушке которого имеется алмазный шарик. Этот бор также снижает риск перфорации. 2. Выявление и расширение устьев корневых каналов. Для обеспечения доступа в апикальную треть корневого канала необходимо расширить его устье перед началом механической обработки. Для этого используют широко известные инструменты Gates Glidden, Largo, Beautelrock reamer, и ProFile Oryfice Shaper. Достаточно эффективной считается ультразвуковая насадка для расширения устьев. Но следует быть осторожным так как при использовании этой насадки значительно повышается температура корня. Очень эффективный и надежный инструмент – файл Хедстрема. Изготовляется он путем создания нарезки на конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается. При движении вверх-вниз (пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо постоянно вымывать дентинные опилки. 3. Определение рабочей длины корневых каналов. При определении рабочей длины можно воспользоваться рентгенологическим методом или апекс-локатором. Рентгенологический метод позволяет достаточно точно определить рабочую длину корня. Это позволило врачу стоматологу проводить исследование несколько раз в процессе лечения, не превышая при этом максимально допустимой дозы облучения. Также для определения рабочей длины используют апекс-локатор. С помощью этого метода можно выявить перфорацию стенки канала, перелом корня и внутреннюю резорбцию корня. 4. Механическая обработка корневых каналов. Стандартизованная техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину файлов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появляются белые стружки дентина. При расширении канала важное значение имеет правильное направление движения инструмента. Обычно различают три фазы его продвижения: введение, вращение, извлечение. Введение предусматривает продвижение инструмента до упора. Затем производят вращение по часовой стрелке на 0,5—1,0 оборота, в результате чего инструмент внедряется в корневой канал. Подтверждением этого является чувство «захватывания» инструмента при его извлечении. Методика расширения («завод часов») при вращении инструмента по и против часовой стрелки на 120—180° . Методика сбалансированной силы: надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Step-back— от меньшего к большему. Расширение начинают К-файлом размера (например, 010),. На файле устанавливают силиконовый ограничитель на отметке рабочей длины (например, 20 мм). Затем берут файл следующего размера — 015 и обрабатывают на ту же длину — 20 мм. После последовательно обрабатывают на всю рабочую длину инструментами следующих размеров — 020, 025,030. Рабочую длину уменьшают на 1—2 мм. И снова возвращаются к размеру 025, промывают канал и используют следующий размер — 035, но рабочую длину вновь уменьшают на 1—2 мм. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040—050, сохраняя размер верхушечной части канала 025. Crown Down — методика от коронки вниз (от большего к меньшему) применяется для обработки искривленных каналов. Вначале обрабатывают коронковую часть канала, постепенно достигая апикальной части. Расширение производят с использованием микромотора или эндодонтического наконечника со скоростью 250—300 об/мин. Препарирование профайлами начинают с расширения устья канала с последовательным использованием размеров 25,20, 25, 20, 15. Затем определяют рабочую длину с помощью К-файла 015. При необходимости прохождение канала продолжают. На всех этапах препарирования корневого канала важно удалять опилки дентина, промывать и смазывать канал. Комбинированные методы препарирования. Кроме основных возможно применение комбинированных методов. Так, например, оправдана комбинация методики Crown Down и Step-back. Препарирование искривленных каналов. Используються инструменты никель-титанового сплава. При работе с К-римером и К-файлом им необходимо придать изгиб, соответствующий кривизне корня. Движение всех файлов должно быть возвратно-поступательным в пределах, не превышающих 90—100°. Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Клинические наблюдения показывают, что в апикальной части корня каналы могут быть расширены. В таких случаях методика Step-back исключается, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму. Проводят это следующим образом. После прохождения канала его обрабатывают соответствующим файлом на рабочую длину. После промывания вновь обрабатывают файлом следующего размера на ту же длину. При этом следует добиться свободного вращения файла на уровне рабочей длины. Таким образом расширяют канал инструментами 3—4 размеров. Так, например, если первый инструмент был 025, то в дальнейшем канал последовательно обрабатывают 030, 035, 040 (в зависимости от толщины корня) на полную рабочую длину. В результате формируется апикальная часть канала цилиндрической формы с выраженным упором. Верхушечный упор — это ступенька на стенке канала, которая обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта. Отношение к нему неоднозначное. Одни авторы считают его формирование обязательным, другие — указывают, что конусность канала обеспечивает достаточный контакт гуттаперчи со стенками. Ступенька на стенке канала создается за счет использования двух, а иногда трех размеров файла на одной и той же глубине. 5. Медикаментозная обработка, высушивание корневых каналов Депофорез – эффективный метод лечения корневых каналов при помощи гидроокиси меди-кальция. Данная методика позволяет обрабатывать как главный канал зуба, так и его разветвления, в результате чего достигается стерильность корневого канала. Исследования показали, что вероятность успешного лечения депофорезом достигает 95%. В основе депофореза лежит использование гидроокиси меди-кальция, которая обладает выраженными дезинфицирующими свойствами и эффективно борется не только со всеми бактериями и их спорами, но и с грибками и их спорами. Дезинфекция корневых каналов медицинским озоном. Корневые каналы промывают струйно с помощью эндодонтического шприца озонированным раствором в объеме 10 мл. В промежутках между процедурами в полости зуба оставляют ватный тампон и закрывают временной пломбой. Постоянное пломбирование корневых каналов производили через 2 дня после повторной медикаментозной обработки озонированным 0,9%-ным раствором хлорида натрия. Применяя этот метод происходит значительное снижение содержания анаэробных микроорганизмов. Фотоактивируемая дезинфекция. Новый метод лечения, основанный на применении фотосенсибилизаторов (веществ, чувствительных к свету) и светового потока определенной длины волны (625-635 нм).Уникальным свойством фотосенсибилизатора является его способность избирательно накапливаться только в патологически измененных клетках. Преимущества метода фотоактивируемой дезинфекции: эффективен в борьбе со всеми видами микроорганизмов, встречающихся в биопленках зубного налета; не требует применения лекарственных средств, в том числе антибиотиков; не формируется устойчивость микроорганизмов, т.к. лечение происходит без антибиотиков; избирательное действие препарата – не влияет на организм человека, только на микроорганизмы; бесконтактность (невозможность инфицирования пациента); безболезненность и бескровность лечебной процедуры. 6. Пломбирование корневых каналов. Существует несколько основных методик, используемых при лечении пульпита и периодонтита: Метод одной пасты. Канал заполняют пластичным, впоследствии отвердевающим материалом. Метод устарел и дает большое число осложнений. Метод одного штифта. Сперва корневой канал заполняют специальной пастой, а затем вводят в него штифт из гуттаперчи. Процент осложнений меньше, однако этот метод также постепенно выводят из использования. Методом латеральной конденсации гуттаперчи. Подбор основного штифта зависит от диаметра канала после выполнения механической обработки и расширения. Перед установкой штифта канал заполняют специальной пастой — силером. Она обеспечивает необходимое уплотнение. Чтобы высвободить пространство для новых штифтов, в полость канала вводят специальный инструмент — спредер. Возвратно-поступательные движения спредера оттесняют штифт к стенке канала. В зависимости от диаметра канала на этом этапе вводят и уплотняют введение от 8 до 12 дополнительных штифтов. Пломбирование корневых каналов термофилом. Пломбирование каналов с помощью системы «Термофил» — это пломбирование горячей гуттаперчей. Во время заполнения канала материал остывает и затвердевает. Во время разогрева гуттаперча становится очень пластичной, благодаря чему происходит плотное запечатывание системы каналов зуба. Герметичность материала существенно снижает риск развития инфекции в зубе. Пластиковый штифт вместе с разогретой гуттаперчей вводится постепенно в канал. Под давлением материал заполняет собой все ответвления и боковые каналы. Эту методику называют еще «объемным пломбированием», так как пломбируется абсолютно вся система корневого канала .Основные преимущества системы «Термофил»: высокий уровень герметичности пломбирования, снижается риск возникновения воспалительных процессов, низкая токсичность, нет болезненных ощущений после процедуры пломбирования, лечение проходит быстро. Метод пломбирования каналов депофорезом. Благодаря данному методу можно вылечить зубы с труднодоступными и искривленными каналами, а также проводить лечение зубов, которые уже пломбировались раньше. Также этот метод дает возможность запломбировать зуб, в канале которого находится часть отломанного инструмента. Процедура проводится раз в 1-2 недели. Выводы. Таким образом, было проведено исследование по поводу применения современных методов лечения. В скором времени некоторые методы, которые еще не используют некоторые стоматологи, будут активно применяться, так как они делают лечение быстрым, эффективным, более простые для врача, и менее пагубные для пациента.

Эндодонтия и инструменты: применение ультразвука, лазера и других современных технологий

Home
Применение ультразвука в эндодонтии

Применение ультразвука в эндодонтии

Современную эндодонтию можно с уверенностью назвать самой динамично развивающейся отраслью стоматологии. Прогресс коснулся каждого звена этой науки, начиная с диагностики и заканчивая техниками обтурации. Передовые технологии позволили выделить эндодонтию в отдельную узкоспециализированную дисциплину, что в итоге подняло эту отрасль на принципиально новый уровень.

До недавнего времени процент удаленных зубов по причине некачественного эндодонтического лечения был достаточно высоким. Ненайденные каналы, конкременты, инородные тела, некачественные формирование и очистка систем корневых каналов были основными трудностями на пути к достижению успешного лечения. Широкое внедрение ультразвука в эндодонтическую практику свело к минимуму влияние перечисленных выше неблагоприятных факторов и позволило добиваться предсказуемых результатов.

Приборы и инструменты

Впервые ультразвук в эндодонтии начал применяться в шестидесятых годах, однако широкого распространения он достиг в конце XX века одновременно с приходом в эндодонтию операционных микроскопов. Тогда с эндодонтическими насадками параллельно использовались магнитостриктивные и пьезоэлектрические скейлеры. Пьезоэлектрические приборы развивались и положили начало развитию специальных эндодонтических скейлеров.

Выбирая систему ультразвуковых приборов, нужно обращать внимание на возможность регулировки мощности и амплитуды колебаний. Такие опции позволят оптимизировать работу эндодонтических насадок, а также продлить их долговечность и снизить вероятность поломки. Еще необходимо учитывать стандарт резьбы на ультразвуковом наконечнике. Существует американский стандарт (дюймы) и европейский (миллиметры). Предпочтение следует отдать тому стандарту, к которому можно свободно найти специализированные насадки (к сожалению, в странах СНГ это сделать не так просто). Но даже если понравившаяся насадка не подходит к наконечнику, есть переходники, которые решают проблему.

Однако сами по себе ультразвуковые приборы не представляют особой ценности без специальных эндодонтических насадок. Именно благодаря их дизайну и правильному выбору лечение корневых каналов становится эффективнее, проще, быстрее и даже увлекательнее. Первыми эндодонтическими насадками были простые ручные К-файлы или римеры. Они мануально вводились в корневой канал, и после контакта с обычной насадкой для удаления зубных отложений оператор получал ультразвуковые колебания в зоне своего действия. Эта методика используется и до сих пор для активации ирригантов в изогнутых корневых каналах.

На сегодняшний момент существует целая линейка специально сконструированных насадок для применения в эндодонтии. Особый интерес вызывают насадки с алмазным покрытием, насадки с ультразвуковыми эндофайлами, а также инструменты из титана, и самые современные — из ниобия титана.

Практическая ценность

Ультразвук может использоваться практически на каждом этапе эндодонтического лечения. Он незаменим во время формирования доступа к корневым каналам, удаления конкрементов и прохождения кальцифицированных участков, извлечения штифтовых конструкций и обломков инструментов, распломбировки каналов. Энергия ультразвука активирует действие ирригантов, что делает очистку системы корневого канала в десятки раз эффективнее. Остановимся на этих моментах подробнее с оговоркой на то, что описываться будет только применение ультразвука на каждом этапе эндодонтического лечения, что не означает отсутствия альтернативных методик или дополнительных средств для достижения поставленной задачи.

1. Формирование доступа к корневым каналам

Это, пожалуй, самый ответственный и важный этап эндодонтического лечения. От правильного доступа зависит дальнейшее продвижение по системе корневых каналов, их качественная очистка и формирование. Выполняя этот шаг, важно создать не просто доступ к каналам, но и условия для прямолинейного погружения эндодонтического инструмента (помним, что чем сильнее инструмент изгибается на уровне устья, тем выше вероятность его поломки и больше шансов создать уступ в средней трети корневого канала). На этом этапе являются незаменимыми ультразвуковые насадки с алмазным покрытием. Они более деликатно и контролируемо удаляют нависающий над устьем дентин, а главное, не закрывают рабочее поле, что делает их более предпочтительными перед борами. Кроме устранения дентинных выступов, такими насадками можно формировать устьевую прямую часть канала.

Однако необходимо помнить, что ультразвук достаточно агрессивен, с его помощью можно легко сделать перфорацию, поэтому работать нужно аккуратно, под непосредственным контролем рабочей зоны. На большой мощности инструменты нужно использовать с водным охлаждением во избежание перегрева зубных тканей. На малой интенсивности ультразвука подачу жидкости можно отключить и тем самым получить условия для более точной работы.

2. Поиск устьев корневых каналов

Часто бывает, что вход в корневые каналы преграждают кальцификаты и «дентинные козырьки». Обычной ситуацией также является наличие дополнительных каналов (медиальный щечный дополнительный в молярах верхней челюсти, второй дистальный в нижних молярах и др.), наличие которых можно предполагать, изучая дооперационные рентгеновские снимки. Оценка анатомических особенностей пульпарной полости различных групп зубов также подскажет наличие дополнительных каналов.

Ультразвук — надежный помощник в поиске ненайденных устьев и удалении кальцификатов. Выполняя миссию обнаружения заветного канала, необходимо ориентироваться в цветовой карте полости зуба. Нужно помнить, что околопульпарный дентин ярко%белого цвета, поэтому, аккуратно удаляя его эндодонтической насадкой в направлении предполагаемого канала, можно не бояться перфорации. Известно, что конкременты выглядят светлее дентина на дне полости зуба, так же, как и устье склерозированного канала. В любом случае до и во время поиска нужно проводить ирригацию рабочей зоны раствором гипохлорита натрия, который очистит полость зуба и «выразит» цветовые контрасты. Особенно это помогает при повторном лечении, когда в процесс обнаружения каналов вовлечен еще и обтурационный материал. Кроме этого, гипохлорит натрия образует пузырьки, растворяя органику в зоне расположения ненайденного корневого канала. Этот процесс хорошо наблюдать, вооружившись оптикой.

Работать ультразвуком нужно под зрительным контролем, а проходя склерозированные участки канала, желательно подтверждать рентгенологически направление прохождения каждые 1,5-2 мм (во избежание создания перфорации) до момента, когда ход канала не будет прослеживаться.

3. Удаление штифтовых конструкций

Это достаточно непростая и рутинная работа, особенно в случае, когда штифтовая конструкция выполнена с учетом анатомической особенности корневого канала и хорошо припасована. В любом случае, задача выполнима, просто требует времени, навыков и правильного подбора инструментов. Существуют общие принципы использования ультразвука при извлечении как анатомических штифтов, так и стандартных. Ситуация, когда армирующая конструкция сделана из материала, проводящего ультразвуковую энергию (титан, нержавеющая сталь и др.), наиболее благоприятна. В этом случае специальные эндодонтические насадки нужно использовать на полной мощности с ирригацией и работать ими вокруг удаляемой конструкции против часовой стрелки (как бы выкручивая ее). Первое время может сложиться впечатление, что ничего не происходит, однако энергия ультразвука через штифт передается на корневой цемент, разбивает его и выталкивает штифт наружу. Поэтому нужно запастись терпением. Ультразвуковую насадку также можно прикладывать к вертикальной оси штифта, который таким образом будет условным продолжением насадки, разбивая фиксирующий его цемент.

Удаляя стандартные штифты, необходимо освободить их коронковую часть от реставрационного материала. Затем тонкой эндодонтической насадкой (например, ультразвуковым файлом) необходимо убрать цемент из устьевой части канала вокруг рабочего объекта. Так удаление штифта становится достаточно легкой задачей.

По такому же принципу извлекаются конструкции, не проводящие ультразвук (например, латунные, серебряные штифты), только в этом случае удалять цемент нужно как можно глубже, чтобы иметь возможность выкрутить штифт вручную.

4. Извлечение обломков инструментов

Данная манипуляция считается одной из самых сложных и трудоемких в эндодонтии. Существует три основных этапа удаления инструментов из корневого канала с использованием ультразвука:

создание доступа к фрагменту и пути его эвакуации
ослабление позиции обломка в канале
непосредственное удаление

Необходимо помнить, что выполнять каждый этап нужно предельно аккуратно, вооружившись увеличением и дополнительным освещением — риск создания перфорации стенки корневого канала или транспортации обломка достаточно велик.

Создавая доступ к обломку, мы должны обеспечить условия для дальнейших манипуляций по удалению этого фрагмента, а также свободный путь его выведения. Делается это при помощи ультразвуковых насадок с алмазным покрытием или с помощью других средств (модифицированные дрили Гейтс, например). Затем нужно ослабить позицию удаляемого инструмента в канале. Для этого вокруг него при помощи тонких эндодонтических насадок удаляется дентин, за счет чего освобождается место контакта инструмента с тканями зуба. Работа ведется на малой мощности, чтобы предотвратить поломку самой ультразвуковой насадки. Когда желобок вокруг обломка создан, можно приступать непосредственно к его удалению. Касание тонкой ультразвуковой насадкой к боковым поверхностям фрагмента приводит к тому, что последний начинает вибрировать и буквально «вылетает» наружу (если пренебрегать предыдущим этапом и пытаться ультразвуком действовать на торцевую часть обломка, это может привести к его проталкиванию дальше). Здесь важно помнить, что скорость движения обломка достаточно большая и траектория «полета» практически не угадывается, поэтому необходимо заранее закрыть устья остальных каналов (в случае многоканальных зубов, естественно), например, ватными шариками, чтобы удаляемый фрагмент в них не попал

Зуб 46 с двумя поломанными каналонаполнителями в апикальной трети медиальных каналов

Вид полости зуба после создания доступа к корневым каналам. Обратите внимание на наличие трех дистальных каналов (дистальны

Каналы сформированы системой ротационных инструментов ПроТейпер Юниверсал, очищены и обтурированы методом вертикальной конденсации горячей гуттаперчи (Обтура III использовалась самостоятельно)

Ситуация, когда обломанный инструмент находится в верхней трети канала или в его прямолинейной части, считается благоприятной. Другое дело, когда поломка произошла за изгибом или в апикальной части канала. В таких случаях извлечь инородное тело удается не всегда. Тонкую ультразвуковую насадку в этой ситуации можно предварительно изогнуть и после использования утилизировать. Следует помнить, что фрагмент можно и обойти, включив его в корневую пломбу, и полноценно обработать заблокированную часть канала. Такой вариант лечения является допустимым.

5. Ирригация корневых каналов

Известно, что основная цель эндодонтического лечения — уничтожение микроорганизмов в системе корневого канала. К сожалению, большая часть этой системы (уникального лабиринта с множеством микроканальцев, ответвлений и анастомозов) не обрабатывается в ходе препарирования даже самыми современными ротационными инструментами и простым струйным промыванием антисептическими растворами. Ультразвуковая обработка каналов антисептиками и их активация выводит очистку эндодонта на качественно новый уровень. Уникальные особенности ультразвука, такие как кавитация, микростриминг и выделение тепла, делают возможным проникновение ирригантов глубоко в структуру корневого дентина и микроканальцы. В ходе инструментальной обработки на стенках канала образуются дентинные пробки, которые блокируют боковые ответвления. Ирригационные растворы (особенно ЭДТА), активированные ультразвуком, легко устраняют эти опилки и делают возможным проведение «глубокой» дезинфекции.

Кавитация — образование в жидкости полостей (пузырьков), заполненных газом, паром или их смесью. Кавитация возникает в результате местного понижения давления в жидкости, которое может происходить либо при увеличении ее скорости (гидродинамическая кавитация), либо при прохождении акустической волны большой интенсивности во время полупериода разрежения (акустическая кавитация). Перемещаясь с потоком в область с более высоким давлением или во время полупериода сжатия, кавитационный пузырек захлопывается, излучая при этом ударную волну. 7

Микростриминг — устойчивая однонаправленная циркуляция жидкости вблизи небольшого вибрирующего объекта. При этом эффекте возникают множественные вихревые токи, самые быстрые из которых наблюдаются у верхушки ультразвуковой насадки. Скорость распространения ультразвуковой волны в жидкой среде — 1000)1500 м/с. 8

Существуют некоторые особенности использования ультразвука для активации ирригантов. Необходимо знать, что наибольший эффект достигается, когда насадка в канале размещается свободно и не контактирует с его стенками. Тогда ирригационный раствор (предварительно введенный из шприца) динамично циркулирует в отпрепарированном канале даже на 2-3 мм дальше от кончика ультразвуковой насадки. Наиболее оптимальным временем активации основных ирригантов является 60 секунд для ЭДТА и 30 секунд для гипохлорита натрия (последний особенно чувствителен к ультразвуку, благодаря которому резко повышается литическое и антисептическое действие). Выполняя эти процедуры, можно видеть, как растворы пенятся и становятся мутными. Это указывает на наличие в канале опилок и биопленки, которые растворяются реагентами и выводятся наружу. После установленного времени растворы необходимо заменить на новые и повторить процедуру «озвучивания» несколько раз, до тех пор, пока реагенты не станут прозрачными.

6. Распломбировка каналов

Ультразвук может быть чрезвычайно полезен при перелечивании каналов, обтурированных цементами и твердыми пастами. Он также используется как вспомогательное средство для удаления гуттаперчи, «мягких» силеров и паст на основе резорцинформалина. В этих случаях ультразвук применяется как для непосредственного контакта с обтурационным материалом, так и для активации различных растворителей.

Заключение

Ультразвук — неотъемлемый инструмент в культуре современного эндодонтического лечения, целью которого является сохранение естественных зубов даже в самых сложных ситуациях. Инновационные эндодонтические насадки позволяют проводить лечение корневых каналов на принципиально новом уровне, благодаря им ультразвуковая энергия может применяться на каждом этапе терапии (в статью не вошло описание ультразвуковых спредеров для латеральной конденсации гуттаперчи и насадок для ретроградного лечения).

Применение ультразвука в эндодонтии

Современную эндодонтию можно с уверенностью назвать самой динамично развивающейся отраслью стоматологии. Прогресс коснулся каждого звена этой науки, начиная с диагностики и заканчивая техниками обтурации. Передовые технологии позволили выделить эндодонтию в отдельную узкоспециализированную дисциплину, что в итоге подняло эту отрасль на принципиально новый уровень.

До недавнего времени процент уда ленных зубов по причине некачествен ного эндодонтического лечения был достаточно высоким. Ненайденные ка налы, конкременты, инородные тела, некачественные формирование и очис тка систем корневых каналов были ос новными трудностями на пути к дости жению успешного лечения. Широкое внедрение ультразвука в эндодонтичес кую практику свело к минимуму влия ние перечисленных выше неблагопри ятных факторов и позволило добиваться предсказуемых результатов.

Приборы и инструменты

Впервые ультразвук в эндодонтии начал применяться в шестидесятых годах, однако широкого распространения он достиг в конце XX века одновременно с приходом в эндодонтию операционных микроскопов. Тогда с эндодонтическими насадками параллельно использовались магнитостриктивные и пьезоэлектрические скейлеры. Пьезо электрические приборы развивались и положили начало развитию специальных эндодонтических скейлеров.

Выбирая систему ультразвуковых приборов, нужно обращать внимание на возможность регулировки мощности и амплитуды колебаний. Такие опции позволят оптимизировать работу эндодонтических насадок, а также продлить их долговечность и снизить вероятность поломки. Еще необходимо учитывать стандарт резьбы на ультразвуковом наконечнике. Существует американский стандарт (дюймы) и европейский (миллиметры). Предпочтение следует отдать то му стандарту, к которому можно свободно най ти специализированные насадки (к сожалению, в странах СНГ это сделать не так просто). Но да же если понравившаяся насадка не подходит к наконечнику, есть переходники, которые решают проблему.

Однако сами по себе ультразвуковые приборы не представляют особой ценности без специальных эндодонтических насадок. Именно благодаря их дизайну и правильному выбору лечение корневых каналов становится эффективнее, проще, быстрее и даже увлекательнее.

Первыми эндодонтическими насадками бы ли простые ручные К файлы или римеры. Они мануально вводились в корневой канал, и после контакта с обычной насадкой для удаления зубных отложений оператор получал ультразвуковые колебания в зоне своего действия. Эта методика используется и до сих пор для активации ирригантов в изогнутых корневых каналах.

На сегодняшний момент существует целая линейка специально сконструированных насадок для применения в эндодонтии. Особый интерес вызывают насадки с алмазным покрыти ем, насадки с ультразвуковыми эндофайлами, а также инструменты из титана, и самые современные — из ниобия титана.

Практическая ценность

Ультразвук может использоваться практически на каждом этапе эндодонтического лечения. Он незаменим во время формирования доступа к корневым каналам, удаления конкрементов и прохождения кальцифицированных участков, извлечения штифтовых конструкций и обломков инструментов, распломбировки каналов. Энергия ультразвука активирует действие ирригантов, что делает очистку системы корневого канала в десятки раз эффективнее. Остановимся на этих моментах подробнее с оговоркой на то, что описываться будет только применение ультразвука на каждом этапе эндодонтического лечения, что не означает отсутствия альтернативных методик или дополнительных средств для достижения поставленной задачи.

1. Формирование доступа к корневым каналам

Это, пожалуй, самый ответственный и важный этап эндодонтического лечения. От правильного доступа зависит дальней шее продвижение по системе корневых каналов, их качественная очистка и формирование. Выполняя этот шаг, важно создать не просто доступ к каналам, но и условия для прямолинейно го погружения эндодонтического инструмента (помним, что чем сильнее инструмент изгибается на уровне устья, тем выше вероятность его поломки и больше шансов создать уступ в сред ней трети корневого канала). На этом этапе являются незаменимыми ультразвуковые насадки с алмазным покрытием. Они более деликатно и контролируемо удаляют нависающий над устьем дентин, а главное, не закрывают рабочее поле, что делает их более предпочтительными перед борами. Кроме устранения дентинных выступов, таки ми насадками можно формировать устьевую прямую часть канала.

Однако необходимо помнить, что ультразвук достаточно агрессивен, с его помощью можно легко сделать перфорацию, поэтому работать нужно аккуратно, под непосредственным контролем рабочей зоны. На большой мощности инструменты нужно использовать с водным охлаждением во избежание перегрева зубных тканей. На малой интенсивности ультразвука подачу жидкости можно отключить и тем самым по лучить условия для более точной работы.

2. Поиск устьев корневых каналов

Часто бывает, что вход в корневые каналы преграждают кальцификаты и «дентинные козырьки». Обычной ситуацией также является наличие дополнительных каналов (медиальный щечный дополнительный в молярах верхней челюсти, второй дистальный в нижних молярах и др.), наличие которых можно предполагать, изучая дооперационные рентгеновские снимки. Оценка анатомических особенностей пульпарной полости различных групп зубов также под скажет наличие дополнительных каналов.

Ультразвук — надежный помощник в поиске ненайденных устьев и удалении кальцификатов. Выполняя миссию обнаружения заветного канала, необходимо ориентироваться в цветовой карте полости зуба. Нужно помнить, что околопульпарный дентин ярко белого цвета, поэтому, аккуратно удаляя его эндодонтической насадкой в направлении предполагаемого канала, можно не бояться перфорации. Известно, что конкременты выглядят светлее дентина на дне полости зуба, так же, как и устье склерозированного канала. В любом случае до и во время поиска нужно проводить ир ригацию рабочей зоны раствором гипохлорита натрия, который очистит полость зуба и «выразит» цветовые контрасты. Особенно это помогает при повторном лечении, когда в процесс обнаружения каналов вовлечен еще и обтурационный материал. Кроме этого, гипохлорит натрия образует пузырь ки, растворяя органику в зоне расположения не найденного корневого канала. Этот процесс хорошо наблюдать, вооружившись оптикой.

(во избежание создания перфорации) до момента, когда ход канала не будет прослеживаться.

3. Удаление штифтовых конструкций

Это достаточно непростая и рутинная работа, особенно в случае, когда штифтовая конструкция выполнена с учетом анатомической особенности корневого канала и хорошо припасована. В любом случае, задача выполнима, просто требует времени, навыков и правильного подбора инструментов.

Существуют общие принципы использования ультразвука при извлечении как анатомических штифтов, так и стандартных. Ситуация, когда армирующая конструкция сделана из материала, проводящего ультразвуковую энергию (титан, нержавеющая сталь и др.), наиболее благоприятна. В этом случае специальные эндодонтические насадки нужно использовать на полной мощности с ирригацией и работать ими вокруг удаляемой конструкции против часовой стрелки (как бы выкручивая ее). Первое время может сложиться впечатление, что ничего не происходит, однако энергия ультразвука через штифт передается на корневой цемент, разбивает его и выталкивает штифт наружу. Поэтому нужно запастись терпением. Ультразвуковую насадку также можно прикладывать к вертикальной оси штифта, который таким образом будет условным продолжением насадки, разбивая фиксирующий его цемент.

Удаляя стандартные штифты, необходимо освободить их коронковую часть от реставрационного материала. Затем тонкой эндодонтической насадкой (например, ультразвуковым файлом) необходимо убрать цемент из устьевой части канала вокруг рабочего объекта. Так удаление штифта становится достаточно легкой задачей.

Современное эндодонтическое лечение

Основная причина воспаления пульпы (сосудисто-нервного пучка) и периодонтита (окружающие ткани верхушки корня зуба) – микроорганизмы и их токсины, попадание которых возможно из кариозного очага в полость зуба (при пульпите) и из воспаленной или инфицированной пульпы в периодонт (при апикальном периодонтите).

Лечение осложненного кариеса – пульпита и периодонтита остается важной и актуальной проблемой современной стоматологии. Это подтверждают данные о том, что обращаемость среди населения Республики Беларусь по поводу пульпита и периодонтита составляет более 40% всех посещений к стоматологу. Так же следует подчеркнуть что, к сожалению, заболевание апикального периодонтита одна из основных причин удаления зубов. Кроме этого оно может приводить к снижению иммунологической реактивности организма и может служить фоном для развития патологии внутренних органов.

Главная цель лечения пульпита и периодонтита сводится, как правило, к удалению патологически измененной пульпы, инфицированных твердых тканей (дентин) и герметичному пломбированию просветов корневых каналов изолируя их от полости рта, что предупреждает распространение процесса на окружающие ткани корня зуба. Успешному проведению лечения способствует использование новых технологий и оборудования, которое повышает качество диагностики, лечения, сокращают время врачебной манипуляции, профилактику осложнений. Применение компьютерной 3D томографии позволяет детально проводить диагностику и планировать лечение.

Основные этапы современного эндодонтического лечения

Диагностика.
Обезболивание.
Изоляция операционного поля.
Препарирование.
Удаление пульпы.
Определение длины корневого канала.
Механическая (инструментальная) и медикаментозная обработка корневых каналов.
Пломбирование корневых каналов в трехмерном пространстве.
Оценка качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

Эндодонтический диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, клинического обследования, рентгенологического исследования и данных клинических тестов (зонирование, перкуссия, пальпация, температурный тест, ЭОД)

Перед инструментально (механической) обработкой корневого канала необходимо полностью удалить кариозный дентин, этим предотвращая попадания бактерий в корневой канал. Удаление коронковой пульпы проводят экскаватором либо шаровидным бором. После этого определяю положение устьев корневого канала с помощью эндодонтического зонда и производят экстирпацию (удаление) пульпы в корневых каналах.

Качество пломбирования зависит от определения длины корневого канала. Качественно запломбированный корневой канал предполагает заполнение его пломбировочным материалом плотно до верхушки корня. Если запломбировать зуб не до верхушки, то в просвете незапломбированной части начинают размножаться микроорганизмы. Со временем инфекция переходит за верхушку корня, что приводит к разрушению костной ткани у верхушки корня и развитию там очага воспаления. Определение длины в современной стоматологии производится специальным электронным аппаратом – апекслокатором. Верхушка корня зуба имеет определенное электрическое сопротивление, которое измеряется с помощью пары электродов обычно подключеных на губу и эндодонтический файл. Принцип прост, как только файл достигает верхушки корня, сопротивление резко уменьшается. Устройство это событие сигнализирует звуковым или световым сигналом, либо цифровыми показаниями на дисплее. Окончательный контроль длины корневых каналов производится при помощи рентгеновского снимка.

Цели механической и медикаментозной обработки:

Удаление инфицированной пульпы или ее распада.
Удаление инфицированного дентина со стенок корневого канала.
Удаление или подавление жизнедеятельности микроорганизмов в канале или его ответвлений.
Придание оптимальной формы для обтурации.

Существуют два вида обработки корневых каналов: с помощью ручных инструментов; с помощью специального эндодонтического наконечника, в котором фиксируются эндодонтические инструменты. Инструменты при вибрации и вращении в корневом канале своими острыми гранями снимают дентинную стружку со стенок канала и расширяют его.

Применение медикаментозной обработки корневых каналов позволяет: уничтожить микроорганизмы, растворить продукты распада тканей и остатков пульпы, механически вымыть инфицированную стружку из корневого канала и обработать места, которые недоступны для обработки инструментом (дельтовидные разветвления у апекса).

На сегодняшний день для ирригации (промывания) корневых каналов наиболее часто используются растворы гипохлорида натрия 0,5-5,5% и хлоргексидина глюконата 0,2-2,0%. Для активации ирригации широко используются ультразвуковые насадки. После механической обработки и ирригации корневых каналов количество микроорганизмов в них резко уменьшается (на порядки), однако, некоторая часть их все равно остается (особенно в местах, недоступных для инструментов). В настоящее время для окончательной и наиболее тщательной антисептической обработки используется временное пломбирование корневых каналов с помощью гидроокиси кальция, а также применяют озонотерапию, которая позволяет при однократном воздействии на микрофлору корневого канала существенно снизить уровень обсемененности.

Пломбирование корневых каналов преследует следующие цели:

А) изолировать корневой канал и периапекальные ткани от попадания микроорганизмов из полости рта.

Б) изолировать корневой канал от попадания жидкости из окружающих тканей, которая может служить питательной средой для микроорганизмов.

В) изолировать оставшиеся микроорганизмы от источников питания.

Материалы , используемые для заполнения корневого канала подразделяются на три группы:

Герметики (силеры).
Пломбировочные пасты.
Твердые материалы (штифты).

В настоящее время доказана низкая эффективность использования для пломбирования каналов герметиков и паст в чистом виде, в связи с чем они используются только в сочетании с твердыми материалами (штифтами) для заполнения корневых каналов. Использование твердых материалов для пломбировки корневых каналов (штифтов) позволяет заполнить корневой канал в трехмерном пространстве (по длине и по диаметру). Среди твердых материалов гуттаперчевые штифты являются наиболее применяемыми. Гуттаперча – это твердый, но эластичный материал, который отличается замечательными характеристиками: низкая токсичность, биосовместимость, способность максимально заполнять корневой канал в разогретом состоянии, простота удаления из корневого канала в случае необходимости.

Различают следующие методы пломбировки корневых каналов :

Уплотнение холодной гуттаперчи в корневом канале (методика латеральной конденсации и ее разновидности).
Уплотнение гуттаперчи, разогреваемой в корневом канале (вертикальная конденсация).
Введение в канал заранее разогретой гуттаперчи:

– на жестком носителе («Термафил»); на гуттаперчевом носителе («Гуттакор»)

– из шприца («Обтура», «Ультрафил»);

– термомеханическая конденсация («Куикфил»).

В настоящее время одна из наиболее популярных методик – латеральная конденсация. Выделяют следующие ее этапы:

Подбор основного гуттаперчевого штифта. Штифт выбирается в зависимости от того, на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки.
Наполнение корневого канала силером, после которого вводится основной штифт.
Конденсация (уплотнение) гуттаперчевого штифта при помощи специального инструмента – спредера. Процесс уплотнения заключается в совершении вращательно-поступательных движений спредером при помощи которых гуттаперча оттесняется к стенкам корневого канала и освобождается пространство для введения новых гуттаперчевых штифтов.
Излишки гуттаперчи удаляют на уровне устья корневого канала горячим инструментом. И проводят вертикальную конденсацию мелким штопфером или плагером.

Для более полной изоляции всех ответвлений корневого канала была предложена методика вертикальной конденсации гуттаперчи. Ее суть заключается в следующем.

В корневой канал припасовывается основной гуттаперчевый штифт, который укорачивают на 2 мм от рабочей длины. Припасовывают плагеры так, чтобы один проходил коронковую часть, другой — среднюю и последний не доходил 2 мм до рабочей длины.
Штифт вводят в корневой канал и разогревают, плагером уплотняют штифт в вертикальном направлении и частично удаляют гуттаперчу. Цикл повторяется до тех пор, пока последний плагер не дойдет на расстояние 2 мм до рабочей длины.
В корневой канал вводятся стандартные заготовки длиной 2-3 мм, разогреваются и уплотняются плагерами. Удаление гуттаперчи не производится. Заполнение проводится до устья корневого канала.

Методика позволяет обтурировать боковые канальцы и разветвления у апекса, однако, является технически сложной. С целью упрощения были предложены методы введения заранее разогретой гуттаперчи в корневой канал.

Инъекционное введение («Обтура»).

Корневой канал высушивается, в специальном аппарате разогревается гуттаперча до температуры 185-200°С. Игла припасовывается так, чтобы она доходила до границы средней и апикальной трети корневого канала и не блокировалась стенками корневого канала. Плагер припасовывается так, чтобы свободно доходил до апикальной части на расстояние на 2 мм меньше рабочей.
На стенки корневого канала наносится силер.
Разогретая гуттаперча вводится в корневой канал через иглу (без давления в сторону апекса) и заполняет апикальную часть канала (2-5 секунд), после чего начинает выталкивать инструмент вверх.
Постепенно, выводя иглу, заполняют корневой канал до устья.
Плагером уплотняют гуттаперчу в апикальном направлении. По мере необходимости добавляют гуттаперчу в корневой канал.

Для упрощения метода было предложено 2 вида гуттаперчи: высокой текучести и легко текучая гуттаперча.

Техника «Ультрафил»

также относится к инъекционным и имеет некоторые отличия от «Обтуры»:

используются заготовки гуттаперчи 3 степеней вязкости — высокой, средней и низкой;
гуттаперча вводится из специального шприца, который автоматически дозирует ее количество с каждым нажатием.

Инъекционные методы позволяют плотно заполнять корневые каналы и ответвления, однако, существует высокий риск выведения материала за апикальное отверстие и ожога тканей периодонта.

Система «Термафил»

позволяет вводить разогретую гуттаперчу на жесткой основе (металлической или пластиковой), либо на гуттаперчевом носителе («Гуттакор») которая хорошо изгибается и запрессовывает размягченную гуттаперчу в ответвления корневого канала.

В корневой канал припасовывается металлическая заготовка, которая повторяет по форме носитель с гуттаперчей. Он должен беспрепятственно входить в корневой канал на рабочую длину.
На стенки корневого канала наносится силер.
В специальную печь помещается штифт, покрытый гуттаперчей, и разогревается до придания гуттаперче текучей консистенции.
Штифт вводится в корневой канал, не доходя 1-2 мм до рабочей длины (длина отмечается стоппером).
Штифт отсекается на уровне 1 мм от устья при помощи бора. Во время удаления излишков сохраняется давление в апикальном направлении, чтобы не сместить штифт.

Термомеханическое уплотнение гуттаперчи в корневом канале Этапы методики:

Основной штифт припасовывается в корневом канале и вводится с силером на рабочую длину.
Вращающийся конденсор вводится в корневой канал на длину и > 4 мм меньше рабочей или до возникновения сопротивления, а потом осторожно выводится, не прекращая вращения (3500-4000 об/мин).
Гуттаперча уплотняется в вертикальном направлении плагером.

Результаты эндодонтического лечения в отдаленные сроки после лечения (через 12 мес.):

Отсутствие каких-либо симптомов у пациента.
В области зуба должны отсутствовать признаки воспаления и свищ.
Рентгенологически периапикальные ткани должны быть в норме (если рентгенологические признаки патологии отсутствовали до лечения) или иметь признаки восстановления деструкции (если они наблюдались до лечения).